fegato e salute

Fegato e Salute

Compendio di malattie epato-biliari

Obiettivi

Il presente compendio sulle malattie epatiche ad indirizzo infettivologico intende promuovere l’informazione e la sensibilizzazione dell’Utenza ,nell’ambito delle epatopatie croniche evolutive HCV- HBV correlate al potenziale rischio di sviluppare un tumore primitivo del fegato ed al relativo trattamento in una fase il più possibile precoce secondo le “Linee guida per la diagnosi e la terapia dell’epatocarcinoma” elaborate dalla commissione di esperti sull’ “Epatocarcinoma”, afferenti all’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato. Si mira ad un coinvolgimento della collettività sui rischi e sulle modalità di diffusione di due delle infezioni epatiche a maggior rischio evolutivo quali sono l’epatite B e l’epatite C nonché sulla possibilità di un’accurato screening dei pazienti a rischio di sviluppo dell’epatocarcinoma, finalizzatoalla ricerca di lesioni epatiche focali precoci e di piccole dimensioni con un’ evidente ricaduta positiva sulla popolazione, nella quale la prevalenza delle epatiti virali da HBV e da HCV è discretamente elevata,specie nel mezzogiorno.L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riconosciuto per la prima volta l’epatite virale acuta come un problema sanitario di impatto globale e ha approvato la prima risoluzione sull’epatite finalizzataa sollecitare l’iniziativa di un forte sistema di collaborazione tra gli Stati nella lotta a questa priorità sanitaria. La decisione è  stata annunciata dalla World HepatitisAlliance in concomitanza con la celebrazione in tutto il mondo della Giornata Mondiale dell’Epatite (19 maggio 2010): un appuntamento che ha coinvolto numerosi gruppi di pazienti e volontari, scesi in campo per promuovere l’informazione e la sensibilizzazione sulla malattia.“E’ una svolta storica, destinata a cambiare il destino della lotta all’epatite, commenta Ivan Gardini, Presidente di EpaCOnlus, la principale associazione di riferimento in Italia per le persone colpite da epatite. Questa risoluzione rappresenta il riconoscimento degli sforzi continui e delle innumerevoli attività svolte dai gruppi di pazienti e dai volontari in tutto il mondo. è un momento memorabile, che dà inizio a una nuova era nella lotta all’epatite virale. Applaudiamo la decisione dell’OMS e siamo pronti in Italia a collaborare con il Governo e le Istituzioni per mettere in atto sforzi congiunti e azioni condivise.”La risoluzione riconosce il bisogno di indirizzare e uniformare gli sforzi collettivi per migliorare la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e in generale il livello di informazione sulle malattie epatiche.Nel mondo 500 milioni di persone, circa 1 persona su 12, sono venute al contatto con i virus dell’epatite B o C, un numero di pazienti 10 volte superiore rispetto a quelli affetti dal virus HIV (AIDS). In Italia muoiono ogni anno più di 20.000 pazienti per malattie croniche di fegato: sono 57 al giorno, più di 2 ogni ora. L’epatite C è attualmente la causa principale di varie complicanze tra cui la cirrosi, i tumori del fegato e la necessità di trapianto di fegato.

 

Introduzione

Le malattie di fegato sono in Italia al 4° posto fra le cause di morte,precedute solo dai tumori, dalle malattie cardiovascolari e dalle malattie dell’apparato respiratorio (dati ISTAT 2012). Sono gravate da un alto costo sia umano che socioeconomico, non solo per la notevole frequenza, ma anche perché presentano spesso un andamento cronico ed invalidante. L’esperienza ha indotto a ritenere che, nonostante l’elevata diffusione delle epatopatie, in molti casi gli ammalati ed i loro familiari non dispongono di un’informazione corretta sul fegato e sulle sue malattie correlate. Proprio a questo generoso scopo è stato redatto il presente compendio: esso si propone di contribuire alla divulgazione di nozioni basilari sulle principali cause di malattie epato-biliari e sulle loro  caratteristiche  in  maniera da favorire un’efficace prevenzione, nella convinzione che la prevenzione attualmente rappresenti la modalità più idonea per il controllo delle malattie epatiche acute e croniche evolutive .

Attività biologiche del fegato

 

Il fegato è l’organo che possiede le più complesse funzioni biologiche  del corpo  umano e rappre-  senta la ghiandola più grande (ca. 1500 grammi di peso) del corpo (v. Fig.). Esso riceve sangue sia arterioso, ricco di ossigeno, tramite l’arteria epatica, sia venoso, tramite  la vena  porta  che  raccoglie  il sangue proveniente dall’apparato digerente e dalla milza, ricco di sostanze nutritive; tutto il sangue in uscita dal fegato giunge alle vene sovraepatiche che sboccano immediatamente nella vena cava inferiore e quindi nel cuore destro.Nel fegato sono ubicate le vie biliari: esse raccolgono la bile che, prodotta dalle cellule epatiche, viene convogliata attraverso piccoli dotti situati nel fegato (canalicoli biliari) in dotti sempre più grandi sino al coledoco e da questo all’intestino. In comunicazione col coledoco vi è il dotto cistico, il quale permette l’entrata e l’uscita della bile dalla colecisti, formazione grossolanamente a forma di pera situata subito al disotto della faccia inferiore del fegato (v. Fig.).Strategicamente localizzato a livello della parte alta dell’addome  destro  (ipocondrio  dx),  il fegato ha come compito fondamentale quello di drenare il sangue di provenienza intestinale, catturarne le sostanze nutritive in esso contenute derivanti dalla dieta, metabolizzarle e distribuirle agli altri organi.Da un punto di vista funzionale, la struttura elementare ed essenziale del fegato è la cellula epatica (epatocita), che capta dal sangue sia arterioso che portale numerosissime sostanze, le trasforma per mezzo delle sue complesse strutture cellulari e le immette , rielaborate , nel sangue o nella bile; in effetti il fegato svolge una funzione insostituibile nel mantenimento dell’equilibrio chimico e funzionale dell’organismo.

Le attività biologiche svolte dal fegato sono costituite da: A)La Funzione metabolica

B)La Funzione detossicante C)La Produzione della bile.

Funzione metabolica: caratterizzata dallo svolgimento di complesse attività biochimiche, in parti- colare la sua attività è funzionale per il metabolismo di:

  • Proteine: la maggior parte delle sostanze proteiche del sangue è prodotta dal fegato, quali l’albumina ed i fattori della
  • Zuccheri: gli zuccheri (glucidi) vengono nella quasi totalità elaborati dal fegato, il principale di essi, il glucosio, può essere immagazzinato negli  epatociti  sotto  forma  di  glicogeno  e  quindi rimesso nel circolo sanguigno quando necessita a scopo
  • Grassi: i grassi (lipidi) alimentari – assorbiti dall’intestino e quelli provenienti dai depositi dei tessuti ricchi di grassi – possono essere utilizzati, trasformati ed in parte eliminati dal fegato: quali i trigliceridi ed il
  • Vitamine: le più importanti sono quelle del complesso B, la vitamina K (fondamentale per il processo di coagulazione del sangue) e le vitamine liposolubili (A-D-E); la maggior parte delle vita- mine, per poter svolgere la loro funzione, devono prima essere metabolizzate nel

 

  • Ormoni: il fegato influisce sul metabolismo degli ormoni prodotti dalle diverse ghiandole dell’organismo; esso produce le proteine necessarie al loro trasporto nel sangue e può modularne l’attività sia attivandoli e siaFunzione detossicante: in ordine a varie sostanze potenzialmente pericolose per l’organismo, 

    questa attività si sviluppa attraverso complesse funzioni chimiche, che possono sia  modificare  le  varie sostanze originali sia legarle ad altre sostanze che fungono da trasportatori (carriers): così trasformate, numerose sostanze di per sé dannose possono essere più facilmente eliminate  o dalla  bile o da altri organi (ad es. il rene).Si rileva che questi complessi processi biochimici sono utilizzati, anche, per metabolizzare molti farmaci:proprio perché la maggior parte di questi viene rielaborata a livello epatico, talvolta alcuni principi attivi possono diventare lesivi per la cellula epatica, determinando danni gravi.

    Produzione della bile: la bile è una soluzione acquosa prodotta dalle cellule epatiche, ha come prin- cipale funzione quella di permettere l’assorbimento intestinale dei grassi alimentari e delle vitamine liposolubili (A-D-E-K). La bile, inoltre, è il principale veicolo di eliminazione sia di numerose sostanze tossiche e di farmaci sia dell’eccesso di colesterolo. La bilirubina (sostanza che residua dalla distruzione dei globuli rossi) viene in massima parte escreta nella bile, di cui determina il  caratteristico colore simil-verdastro. Patologie a varia etiologia del fegato possono diminuire la capacità dell’organo di captare, trasformare ed eliminare la bilirubina e quindi aumentando la concentrazione di questa nel sangue si osserva la tipica colorazione giallastra  degli  occhi  e  della  pelle (ittero sclero-cutaneo), caratteristica di molte malattie epatobiliari. La sua dimensione è tale che soloil 30% circa del fegato è necessario per svolgere le funzioni cui è sottoposto.

    Ne deriva che i primi sintomi di malattia epatica si manifesteranno solo quando più del 70% delle cellule epatiche sia stato danneggiato, evenienza che richiede un intervallo di tempo relativamente lungo.

    Quando i fattori lesivi aggredenti il fegato agiscono in modo persistente, senza manifestare segni e sintomiclinici evidenti, l’evoluzione del fegato può essere patologica e dare  luogo  a grosse cicatrici  che sconvolgono tutta l’impalcatura anatomica del fegato dando origine a vari gradi di fibrosi fino alla cirrosi epatica.I principali fattori lesivi per il fegato sono costituiti da:

    • Agenti infettivi (ad esempio: virus, batteri, parassiti), principalmente virus che sono di solito

     

    rappresentati con le lettere dell’alfabeto (A, B, C, D, E,G);

     

    • Sostanze tossiche (ad esempio: farmaci, alcool, sostanze chimiche);

     

    • Patologie di altri organi (ad esempio: cardiopatie, malattie metaboliche, tumori).

     

    In Italia i fattori epatolesivi prevalenti sono costituiti dalle infezioni virali (soprattutto il virus C) e dall’alcool sia per la frequenza che per la gravità dei danni prodotti.Uno studio elaborato dal Fondo per lo Studio delle Malattie del Fegato (il progetto Dionysos) ha per-messo di rilevare come circa il 20% della popolazione generale italiana presenta sintomi e/o  segni  (le famose transaminasi alterate!) di un danno epatico, peraltro, modesto. Evento dovuto solo in parte al virus C ed all’abuso alcolico; di gran lunga, invece, alle cattive abitudini alimentari ed al consumo di cibi troppo grassi.  Circa  l’1% della   popolazione esaminata ha una malattia      invalidante,quale la cirrosi. Se poi calcoliamo il numero dei soggetti cirrotici in Italia, esso è di circa 600.000. Tali dati epidemiologici indicano che le malattie di fegato sono un vero problema sociale, su cui si sta investendo poco in termini di prevenzione, diagnosi e ricerca.

    Fonte:Fondazione Italiana Fegato, Onlus, 2010

    Fegato e alcool

     

    In Italia si consumano notevoli quantità di bevande alcooliche, soprattutto sotto forma di vino; si calcola che ogni italiano adulto beva in media 20 litri di alcool puro all’anno, circa il doppio di 10 anni fa. Siamo al secondo posto, dopo la Francia, nel consumo di alcool pro capite: il risultato di questo non invidiabile primato sono le circa 20.000 morti annue che l’alcool determina nel nostro paese per cirrosi epatica o per altre patologie legate all’abuso di alcool. Questi dati, già di sè  eloquenti, acquistano maggior peso sociale se si tiene conto che la cirrosi epatica ha un decorso relativamente lento ma fortemente invalidante. Si ritiene che la dose massima di alcool assoluto ingeribile quotidianamente senza danno per una persona adulta e sana sia di circa 40 grammi per l’uomo e di poco più della metà per la donna: come illustrato nel nomogramma allegato (v. Fig.) , la quantità di alcool assoluto dipende sia dalla quantità di bevande alcooliche ingerite sia dalla loro gradazione alcoolica.

    L’alcol viene assorbito per il 20% dallo stomaco e per il restante 80% dalla prima parte dell’intestino. Se lo stomaco è vuoto, l’assorbimento sarà più rapido. L’alcol assorbito passa nel sangue e dal sangue

    al  fegato,  che  ha  il  compito  di  metabolizzarlo.  Finché  il  fegato  non  ha  completato  la  digestione

    enzimatica attraverso l’alcoldeidrogenasi, l’alcol continua a circolare diffondendosi nei vari organi.

     

    Circa il 90-98% dell’alcol ingerito viene rimosso dal fegato e torna in circolo attraverso la circolazione del sangue. Il restante 2-10% viene eliminato attraverso l’urina, le feci, il respiro, il latte materno, le lacrime, il sudore, la traspirazione.

    Ad esempio, i valori “di sicurezza” sopra indicati corrispondono a:

     

    • per l’uomo: 500 ml (4 bicchieri) di vino a 11-12 gradi oppure 250 ml (2 bicchieri) di vino + 50 ml (1 bicchierino) di wisky o grappa;
    • per la donna: 250 ml (2 bicchieri) di vino a 11-12 gradi oppure 150 ml (1 bicchiere) di vino + 25 ml (1/2 bicchierino) di wisky o

    Quantità di alcool maggiori possono esporre nel tempo una persona sana a rischio di danni al fegato sia acuti che cronici. Tale rischio è fondamentalmente dipendente dalla quantità di alcool ingerita in eccesso e dalla “sensibilità” di ogni singolo individuo all’azione tossica di questa sostanza.In generale, la prima alterazione del fegato dipendente dall’alcool, che si manifesta anche per abusi relativamente modesti, è la STEATOSI Epatica alcool-correlata , caratterizzata dall’accumulo nelle cellule del fegato di grassi (in particolare trigliceridi) sotto forma di goccioline; questa lesione è reversibile se il soggetto si astiene dal bere. Se il consumo alcoolico permane nel tempo elevato, si determinano nel fegato lesioni gravi, non più reversibili e progressivamente sempre più rilevanti, il cui esito finale è la cirrosi epatica. In rari casi, infine, un’ ingestione molto rilevante di alcool può causare un danno epatico acuto estremamente grave, caratterizzato da una rapida ed massiva necrosi delle cellule epatiche (epatite acuta alcoolica). L’alcool, inoltre, peggiora ulteriormente le condizioni epatiche dei soggetti già affetti da malattia di fegato di altra etiologia (virale):questi pazienti si devono perciò astenere in modo assoluto dall’assunzione di sostanze alcoliche. Analogamente l’alcool è assolutamente vietato ai bambini, mentre alle donne gravide o che allattano ne può essere concessa una modica quantità.

    Benché il fegato sia l’organo più colpito, l’azione tossica dell’alcool può spesso interessare altriorgani / apparati: nel pancreas può determinare le pancreatiti; nel primo tratto dell’apparato digerente esofagiti, gastriti, duodeniti etc.; nel sistema nervoso i segni clinici progressivamente sempre più gravi che vanno dai semplici tremori sino a disturbi del comportamento (delirium tremens e demenza alcoolica); nel sistema cardiocircolatorio: alterazioni nel tempo del muscolo cardiaco (miocardiopatia dilatativa) e della parete delle arterie. Attualmente in Italia vi sono almeno 750.000 etilisti cronici: in un caso su due si stima che questi soggetti svilupperebbero la cirrosi epatica entro 5 anni.L’etilismo cronico è un problema umano e sociale di dimensioni notevoli, diffuso a tutte le classi sociali ed è sempre più frequente nel sesso femminile e nei giovanissimi. Si reputa che l’etilismo cronico sia diventato una vera e propria tossicodipendenza psico-fisica. Nel tempo l’epifenomeno è il deterioramento psicologico, comportamentale, sociale e mentale dell’individuo, che si coniuga con l’insorgenza di danni gravi di vari organi ed in particolare del fegato. A tale proposito, sembra doveroso porre l’attenzione sulla “prevenzione” dell’abuso di sostanze alcooliche, che costituisce l’unico presidio veramente efficace per debellare questo grave problema umano e sociale.

    Alcool e giovani

     

    Il consumo di alcool in Italia è un fenomeno in continua evoluzione, in particolare negli ultimi anni sono aumentate, per entrambi i sessi, le prevalenze dei consumatori teenager (14-16 anni) per superalcolici (+ 24,4%), aperitivi alcolici (+ 46,1%) e dei consumatori fuori pasto (+ 50%), specie per il sesso femminile. L’ISTAT, nel corso dell’Alcool PreventionDay organizzato a Roma ad Aprile del 2006, ha confermato che la popolazione giovanissima di 11 anni in avanti ha dichiarato di aver consumato alcool in eccesso – in una sola occasione ed almeno una volta negli ultimi 12 mesi – passando dal 7,1 % del 2003 all’8,4 % del 2005.

    Le conseguenze legate a questo fenomeno, oltre alle patologie di organi, risultano essere molteplici anche a causa degli effetti secondari indotti da comportamenti a rischio sotto l’effetto dell’alcol, quali:

    la guida in stato di ebbrezza, causa principale di incidenti stradali spesso mortali.

     

    le attività sessuali non pianificate comportanti il rischio di contrarre malattie sessualmente trasmissibili.

    i rendimenti scolastici insoddisfacenti.

     

    Uno dei principali ostacoli alla diffusione di una corretta informazione e comunicazione sui rischi e danni causati dell’alcol è rappresentato dalle pressioni sociali al bere, dall’azione dei mass media e dalle pubblicità che privilegiano il consumo di alcol attraverso il ricorso a testimonial o personaggi famosi del mondo dello sport, della moda e del cinema. Una ricerca, effettuata effettuata dall’Osservatorio Nazionale Alcol ha evidenziato – in 3 mila ore di programmazione televisiva dei palinsesti televisivi – la presenza di scene o situazioni inerenti il consumo di alcol in media ogni 13 minuti.

    Il risultato è da una parte una stabilizzazione del consumo medio pro-capite per la popolazione

     

    adulta e dall’altra si assiste ad un preoccupante incremento dell’uso o dell’abuso di bevande alcoliche fra i giovani. In Italia solo il 26% dei ragazzi tra i 15 e 24 anni dichiara di non avere bevuto negli ultimi tre mesi, ciò significa che il 74% ha bevuto in tale lasso di tempo almeno una volta alcolici o superalcolici. Il 60% dei giovani consumatori beve prevalentemente birra e il 40 % vino.

    Gli aperitivi e i digestivi sono assunti dal 34 % e i superalcolici (per lo più sotto forma di cocktail) dal 21 % dei ragazzi in età tra i 15 e 24 anni. Tutti i dati rilevati fino ad ora evidenziano l’aumento del consumo di alcol al crescere dell’età e in particolare un salto significativo dopo i 18 anni, il che evidenzia una correlazione connessa all’ingresso nel mondo del lavoro ed alla maggior possibilità di occasioni di incontro sociale. Un dato particolarmente “preoccupante” è che se si confrontano i consumi fra ragazzi di 18 /24 anni e fra quelli stabilizzati della popolazione adulta, si osserva come i primi mostrino una frequenza più episodica ed un consumo generalmente più elevato, con abbondanti bevute che si prolungano per l’intera nottata.

     

     

     

     

    Secondo la ricerca pubblicata dallo scienziato David Nutt sulla rivista The Lancet (ottobre 2010) l’alcool è la sostanza socialmente più dannosa per la salute, stilando la classifica in base agli effetti indesiderati sulla società: su un punteggio massimo di 100 punti l’alcool ne ha realizzati 72, l’eroina 55 ed il crack 54 etc.

    Fegato e virus

     

    Le epatiti virali acute sono infezioni sistemiche provocate da virus, che interessano sopratutto il fegato. In Italia attualmente vi sono circa 30-40.000 casi di epatite acuta virale ogni anno, dato sicuramente sottostimato per i numerosi casi che non vengono riconosciuti o comunque non segnalati.

    Ad oggi sono stati individuati cinque tipi di virus:

     

     

    • virus dell’epatite A (HAV)

     

    • virus dell’epatite B (HBV)

     

    • virus dell’epatite C (HCV)

     

    • virus dell’epatite D (HDV)

     

    • virus dell’epatite E (HEV)

     

    • virus dell’epatite G (HGV).

     

    Epatite A

     

    Si trasmette per via oro-fecale e talora per rapporti sessuali non protetti o per utilizzo di materiale già usato per iniettarsi droghe . La diffusione è favorita dalle scarse condizioni igieniche e dal sovraffollamento. Ha un periodo d’incubazione di circa 4 settimane. Durante la fase acuta, è possibile individuare gli anticorpi contro l’HAV (anti-HAV) sottoforma di IgM per un periodo di alcuni mesi. Durante la convalescenza e nel tempo l’anticorpo anti-HAV prevalente è una IgG.

    Da tale comportamento biologico si deduce un criterio importante per la diagnosi: in fase acuta essa può essere posta dimostrando un alto titolo di anticorpi tipo IgM. Successivamente alla fase acuta, gli anticorpi della classe IgG restano dosabili per un periodo indefinito, durante il quale il paziente è immune da un’eventuale reinfezione.

    Vaccino anti – HAV

     

    E’disponibile un vaccino costituito da virus inattivato e somministrato per via intramuscolare nel deltoide; esso determina una protezione già dopo 14-21 giorni dalla somministrazione di una singola dose. Una dose di richiamo somministrata dopo 6-12 mesi conferisce una protezione per oltre 10 anni (vedi tabella).

    La profilassi si effettua attraverso le comuni norme igienico-sanitarie, tuttavia la vaccinazione rappresenta la misura di prevenzione più efficace. Nonostante la vaccinazione non sia controindicata in una persona immune e non aumenti il rischio di eventi avversi, uno screening per la ricerca di anticorpi anti-epatite A prima del viaggio può essere utile per determinare la suscettibilità ed evitare vaccinazioni non necessarie.

    Lo screening sierologico pre-vaccinale può essere indicato , in soggetti che probabilmente hanno già avuto una precedente infezione di epatite A come adulti di età superiore a 40 anni e nati in zone a media ed alta endemia, se il costo dello screening è inferiore al costo del vaccino. Non è raccomandato il test postvaccinale per controllare la risposta anticorpale.

    Epatite B

     

    La principale via di contagio di questa forma di epatite è la via percutanea. Il virus è stato isolato sia in gruppi ad alto rischio , quali i consumatori di sostanze stupefacenti assunte per via endovenosa, i pazienti emodializzati e i destinatari di sangue ed emoderivati sia nei liquidi biologici dei pazienti infetti: saliva, lacrime, liquido seminale, secreto gastrico, latte materno, urine. E’ stato dimostrato come tali liquidi, in particolare saliva e liquido seminale, se somministrati all’animale da esperimento, sono in grado di trasmettere l’infezione sia per via percutanea che per vie non percutanee: tra queste  ultime la via sessuale riveste un’importanza determinante.

    Al virus dell’epatite B sono associati tre antigeni (l’antigene è una sostanza estranea all’organismo in

    grado di stimolare la risposta immunitaria, nella fattispecie la produzione di anticorpi):

     

    • antigene di superfice o HbsAg

     

    • antigene del core o HbcAg

     

    • antigene e o HbeAg

     

    Dal comportamento di tali antigeni è possibile stabilire l’evoluzione della malattia: dopo il contagio da virus HBV il primo marker che appare nel siero è l’HbsAg. La sua positività precede sia l’innalzamento dei valori delle transaminasi sia la comparsa dei sintomi clinici e permane anche dopo di essi, raramente oltre i sei mesi se non nei casi ad evoluzione cronica. Dopo la scomparsa del marker è rilevabile – nei casi di guarigione – nel siero la comparsa di anticorpi specifici protettivi(anti- HBs), la cui positività ha una durata indefinita. L’HbcAg, invece, non è rilevabile di routine nel siero dei pazienti infetti a causa della sua posizione intracellulare; d’altra parte gli anticorpi contro di esso, anti-HBc, compaiono molto precocemente precedendo di settimane o mesi la formazione degli anti- HBs. Si ritiene che il reperto isolato di positività dell’anti-Hbc sia segno, nella gran parte dei casi, di una pregressa infezione da virus dell’epatite B. E’possibile distinguere le infezioni recenti da quelle remote, determinando la classe di appartenenza dell’immunoglobulina anti-HBc; infatti, i pazienti  con infezione recente o in corso possiedono anticorpi anti-HBc di tipo IgM, mentre coloro che già da tempo sono guariti, come anche i soggetti in cui si è instaurata un’epatite cronica, possiedono anticorpi anti- HBc di classe IgG. Il terzo marker, l’HbeAg, è facilmente individuabile e compare in concomitanza o appena dopo l’HbsAg, a testimonianza di un’intensa replicazione virale; la suascomparsa con la rilevazione dell’ anticorpo specifico costituisce un segno di potenziale risoluzione dell’infezione, la sua persistenza potrebbe indicare un’evoluzione verso la cronicizzazione.

    Vaccino anti HBV

    L’attuale vaccino è costituito da una proteina della superficie del virus (HBsAg) sintetizzata utilizzando

    la tecnica del DNA ricombinante.

     

    Per l’immunizzazione dei nuovi nati, di solito oggi, viene utilizzato il vaccino esavalente che oltre a proteggere contro l’epatite B previene anche la difterite, la poliomielite, il tetano, la pertosse e le infezioni invasive da HIB.

    Chi dovrebbe essere vaccinato?

     

    • I neonati nati da madre portatrice del virus (HBsAg positiva) subito dopo la nascita

     

    • Tutti i bambini nel corso del primo anno di

     

    • Tutte le persone a rischio (operatori sanitari e personale di assistenza degli ospedali e delle case di cura private, persone conviventi con portatori cronici del virus dell’epatite B, operatori dipubblica sicurezza, politrasfusi, emodializzati, ecc.) La legge n° 165/91 ha sancito l’obbligatorietà della vaccinazione contro l’epatite B per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita e per i 12 anni successivi all’entrata in vigore della legge stessa e per tutti i bambini entro il compimento del 12° anno di età. Con la fine del 2003, quindi, la vaccinazione degli adolescenti si è conclusa e continueranno ad essere vaccinati solo i

    E’ stato dimostrato che i vaccini per l’epatite B sono molto sicuri sia per gli adulti che per i bambini.

     

    La schedula vaccinale prevede la somministrazione di tre dosi di vaccino per via intramuscolare, ai tempi 0, 1, 6 mesi. Non sono previsti richiami nei soggetti che hanno risposto alla vaccinazione.

    (vedi tab.). Non c’è nessuna interferenza tra il vaccino antiepatite B e altri vaccini o immunoglobuline somministrati simultaneamente. La sede ottimale di inoculazione negli adulti è il muscolo deltoide; la somministrazione nel gluteo determina una più bassa risposta.

    Studi a lungo termine hanno dimostrato che la memoria immunologica rimane per almeno 12 anni. Per i bambini e adulti con stato immunitario normale non è richiesto un richiamo di vaccino né è necessario accertare il loro livello anticorpale con test sierologici.

     

    Epatite C

     

    L’agente responsabile di questo tipo di epatite, il virus dell’epatite C, trasmissibile per via percutanea, ha la caratteristica di sfuggire ai meccanismi immunitari dell’ospite, per cui la determinazione degli anti-HCV è insufficiente per identificare tutti i soggetti infettati. L’indicatore più sensibile è la presenza di HCV-RNA che può essere individuato entro diversi giorni dall’infezione e che tende a persistere per tutta la sua durata. L’epatite C attacca preferenzialmente il fegato attraverso l’attivazione del sistema immunitario dell’ospite provocando danni strutturali e funzionali gravi.Nello specifico l’infezione

    causa la morte delle cellule epatiche (necrosi epatica), che vengono sostituite nei casi evolutivi negativi da un nuovo tessuto di riparazione – cicatrizzazione così da determinare il processo di fibrosi epatica. Nel tempo questo tessuto di cicatrizzazione sostituisce tutta o quasi la componente sana del fegato, da cui deriva una grave compromissione delle sue attività evolvendo, come ultimo stadio, verso la cirrosi epatica. In Italia la diffusione dei virus HCV ha toccato la massima intensità intorno alla metà degli anni 80: dopo tale periodo èiniziato un lieve decremento dell’incidenza di infezioni legato principalmente alle migliori conoscenze delle vie di trasmissione, alla diffusa adozione di materiali medici monouso ed all’elevarsi del livello igienico sanitario.Studi clinico-epidemiologici evidenziano che l’infezione da HCV genera un numero cospicuo di portatori cronici del virus a causa dell’elevato tasso di cronicizzazione. Si stima che la prevalenza è di circa il 3% della popolazione italiana e circa 1.600.000 sono i pazienti portatori cronici del virus.

    L’epatite C, in Italia, è la causa principale delle epatiti croniche, delle cirrosi, dei tumori al fegato, dei trapianti di fegato, dei decessi di malati di AIDS (coinfetti). L’epatite C causa il maggior numero di decessi tra le malattie infettive trasmissibili. L’Istituto Superiore di Sanità segnala che attualmente le principali modalità di trasmissione sono costituite da quella nosocomiale, dalla tossicodipendenza, dai trattamenti estetici,dai tatuaggi e piearcing effettuati in ambienti non adeguatamente sterilizzati e che le nuove infezioni sono significativamente ridotte: ogni anno si verificano circa 1000 nuovi casi di epatite da virus C.

    Fonte: A. Mele, Epatite C: nuovi scenari clinici e terapeutici.Atti del Convegno Epidemiologia

    dell’epatite da virus C in Italia ISTISAN 06/12/2006.

     

    Epatite D

     

    Il virus dell’epatite D (HDV), detto anche fattore delta, è responsabile di infezioni combinate con il virus HBV , del quale si serve per potersi replicare ed esprimersi. Esso può infettare per via percutanea il soggetto contemporaneamente all’HBV o sovrapporsi ad un’infezione da HBV. Durante la fase acuta della malattia sono presenti nel siero anticorpi anti-HDV della classe IgM.

    Epatite E

     

    Un diverso tipo di epatite, trasmesso mediante l’ acqua contaminata, è stato identificato in India, Asia,Africa ed America centrale. L’agente responsabile è stato denominato virus dell’epatite E. E’possibile individuare anticorpi contro tale agente, ma, attualmente, i test sierologici relativi sono effettuati solo in laboratori avanzati di ricerca.

    Epatite G

     

    Il virus dell’epatite G è stato scoperto nel 1996 nel siero di pazienti con epatite acuta e cronica e appartiene alla stessa famiglia dei virus capsulati a RNA a singolo filamento, come HCV. Come per HCV, i gruppi ad alto rischio per l’infezione di HGV includono i consumatori di sostanze stupefacenti assunte per via endovenosa, i pazienti emodializzati e i destinatari di sangue ed emoderivati.I pazienti con le infezioni da HGV sono coinfettati spesso con HCV o HBV. Anche se la viremia di HGV può persistere per anni, il suo reale ruolo patogenetico nell’epatite cronica è incerto. Poiché l’infezione da HGV è associata spesso ad HCV, è infatti difficile determinare il singolo effetto patogeneticodi HGV. In molti paesi l’1–2 per cento dei donatori di sangue risulta positivo a RNA HGV. Nei bambini dell’Africa occidentale la prevalenza dell’infezione è del 10–15 per cento. Non si sa come questa prevalenza possa mantenersi a livelli percentualmente alti, ma appare probabile che l’infezione si verifichi abitualmente in ambito

    ospedaliero. Attualmente, si diagnostica l’infezione da HGV attraverso esami di laboratorio, utilizzando la Reazione a Catena della Polimerasi (PCR). Test sierologici specifici non sono stati ancora sviluppati.

     

     

    Sintomatologia dell’epatite acuta virale

     

    L’epatite virale acuta si manifesta dopo un periodo di incubazione che varia a seconda dei virus interessati.Generalmente il periodo di incubazione dell’epatite A è di circa 4 settimane, quello dell’epatite B eD 4-12 settimane, quello dell’epatite C circa 7 settimane e quello dell’epatite E circa 6-7 settimane. Quale che sia il tipo di epatite, a parte le forme asintomatiche e fulminanti, il quadro clinico tipico dell’epatite virale acuta è composto da tre fasi:

    • fase iniziale: nausea, vomito, astenia, malessere generale, dolori ossei e muscolari. La febbre è più frequente nelle epatiti A ed
    • fase itterica: ittero sclero – cutaneo è la colorazione giallastra assunta dalla pelle e dagli occhi in seguito all’aumento di produzione di bilirubina da parte del fegato ; con la comparsa dell’ittero la sintomatologia generale si
    • fase di guarigione: si assiste alla scomparsa dei sintomi generali. La completa guarigione clinica e biochimica avviene di norma dopo 1-2 mesi nei casi di epatite A ed E, dopo 3-4 mesi nei casi di epatite B e

    Terapia

     

    Non esiste una terapia specifica per l’epatite virale acuta. Talora solo i pazienti gravi necessitano di essere ospedalizzati. Il riposo a letto obbligato e prolungato non è essenziale per la guarigione.

    E’consigliabile una dieta ipercalorica con pasti più abbondanti di mattino, a causa della nausea che si

    manifesta spesso nella seconda parte della giornata. L’isolamento dei pazienti non è necessario, tranne nei casi in cui vi sia incontinenza fecale in pazienti con epatite A ed E o emorragia in pazienti con epatite B e C. Epatiti croniche virali

     

    L’epatite da virus A (HAV) e l’epatite da virus E (HEV) causano epatiti acute che non cronicizzano.I virus che possono cronicizzare determinando epatiti croniche sono i virus B (HBV), C (HCV) e D (HDV). Epatiti croniche da virus epatitici minori sono costituite da: l’Epstein – Barr Virus, (gli Anticorpi IgG anti Capside Virale o VCA-IgG ), il Cytomegalovirus, l’Herpes virus, il Coxsackie-virus,l’Adenovirus.

    Storia naturale delle epatiti croniche virali.

     

    I virus epatitici causano infezioni acute o croniche e conseguentemente malattie acute autolimitantesi o croniche.Sia l’epatite acuta che la cronica sono determinate sia dalla sola infezione che dalla situazione immunologicadel soggetto nei confronti del virus.Esempio: nel caso del virus di Hepstein- Barr (HBV), la malattia epatica è causata dal tentativo di eliminare il virus da parte del sistema immunitario mediante la necrosi degli epatociti infettati. Se il tentativo è efficace, la malattia acuta guarisce, se èinefficace la malattia cronicizza.I pazienti affetti da epatite cronica, in genere, non ricordano un episodio di malattia acuta. Sel’infezione cronicizza senza che il virus danneggi il fegato, il soggetto rimane infettato dal virus, manon è malato: è il caso del portatore “sano”. Se l’infezione cronicizza, accompagnandosi a dannoepatico persistente, si determina l’epatite cronica.

    Istologicamente si hanno quadri di infiammazione e di necrosi epatocitaria.

     

    Vi sono tre possibilità istologiche: epatite cronica persistente, epatite cronica lobulare e epatitecronica attiva.

    Batts e Ludwig hanno sviluppato dei criteri istologici per classificare i gradi dell’epatite cronica.

    La cirrosi epatica

    La cirrosi epatica è caratterizzata da un grave ed irreversibile sovvertimento generalizzato della struttura del fegato che causa alterazioni in tutte le funzioni dell’organo. La frequenza di tale malattia è rilevante: in particolare, la mortalità per cirrosi in Italia si stima in 40 persone ogni 100 mila abitanti, con un totale di circa 20.000 decessi all’anno (quarta causa di morte nel nostro paese). Le cause della cirrosi sono molteplici ma le più frequenti, soprattutto in Italia, sono l’abuso di alcool e le infezioni virali croniche, con una frequenza all’incirca sovrapponibile. In genere, il danno epatico si instaura progressivamente attraverso diversi stadi di malattia ed in tempi molto variabili nei diversi soggetti: questa variabilità dipende, oltre che dalla “reattività individuale”, dall’eventuale sovrapporsi di fattori aggravanti, quali infezioni virali o sostanze tossiche. Quando viene raggiunto lo stadio della cirrosi il paziente può ancora non avvertire particolari segni clinici proprio per il suo andamento subdolo; solo attraverso i controlli medici e l’esecuzione degli accertamenti mirati è possibile evidenziare la  malattia. Dal punto di vista clinico la cirrosi epatica può essere divisa in due stadi: cirrosi compensata  e cirrosi scompensata.

    Nella fase di cirrosi scompensata, sia per la normale evoluzione della malattia che per l’interventodi fattori

    aggravanti, si possono osservare varie complicanze, fra cui le principali sono:

    Ritenzione idrica: la raccolta di liquidi generalmente si localizza all’addome ed agli arti inferiori; il paziente, pertanto, presenterà aumento della circonferenza addominale (ascite) e gonfiore agli arti inferiori (edemi) con conseguente aumento del peso corporeo.

    Ittero: determinato dall’insufficiente capacità di eliminare la bilirubina da parte del fegato.

     

    Ipertensione portale: le gravi alterazioni strutturali instauratesi nel fegato, ostacolando il flusso di sangue proveniente dalla vena porta, determinano un aumento della pressione nella vena e nei suoi rami:

    dilatazione soprattutto delle vene dell’esofago, in comunicazione con la vena porta (varici esofagee), che possono andare incontro a rottura,provocando gravi emorragie. L’aumento di pressione nel circolo portale si ripercuote sulla milza, che aumenta di volume e provoca eccessiva distruzione e/o “sequestro” degli elementi del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine).

    Encefalopatia epatica: quando la funzione di depurazione da parte del fegato diventa insufficiente, varie sostanze tossiche si accumulano nel sangue determinando tremori, alterazioni del comportamento, stato confusionale, sonnolenza e nei casi gravi coma epatico.

    L’insufficienza epatica acuta

     

    L’insufficienza epatica acuta è una condizione clinica rara, a elevata mortalità e che assorbe notevoli risorse diagnostico-strumentale-terapeutiche. Nei Paesi in via di sviluppo la causa principale è quella virale, con l’infezioneda virus B e C, quali principali responsabili. Nel mondo occidentale si è assistito a una riduzione progressiva dell’incidenza di necrosi epatica acuta da causa virale, con un incremento del danno epatico da causa tossiche; tra i farmaci, il paracetamolo svolge un ruolo importantissimo. In un numero significativo di casi, però, la genesi rimane sconosciuta. L’insufficienza epatica acuta può evolvere rapidamente in insufficienza multi-organo. Le misure terapeutiche comprendono interventi farmacologici specifici e precoci (corticosteroidi nell’epatite autoimmune, lamivudina nella malattia HBV associata, n-acetil cisteina entro le 24h dall’ingestione di paracetamolo, il controllo dell’encefalopatia e dell’ammoniemia, l’ipotermia). Ma è il trapianto di fegato, in emergenza, ormai divenuto pratica routinaria in alcuni Paesi del mondo occidentale, l’ancora di salvezza del pazientea prognosi infausta.Fonte: Lancet 2010;376:190-201

    Il fibroscan è un sistema di misurazione della “rigidità” del tessuto epatico , espressa in kPa ed utilizza una tecnica detta Elastografia ad impulsi. Il valore medio delle misurazioni in individui sani è  compreso nell’intervallo 3 – 7 KPa, considerando che le donne spesso hanno valori leggermente inferiori rispetto agli individui di sesso maschile. E’ un nuovo esame diagnostico non invasivo per misurare il grado di rigidità , l’entità della fibrosi epatica ,permettendo grazie alla sua accuratezza di seguirne l’evoluzione nel tempo . La procedura diagnostica permette di tenere sotto controllo le epatopatie croniche evolutive a varia etiologia entrando di diritto a competere con un’indagine invasiva come la biopsia epatica, limitandone il ricorso. Si tratta di un’apparecchiatura dotata di una sonda che emette una vibrazione meccanica che viaggia all’ interno del fegato con una velocità diversa a seconda che l’organo sia sano o sofferente per il diverso grado di fibrosi , rendendo in caso di patologia duro il tessuto epatico : la sonda è collegata ad un computer che calcola la velocità cui le vibrazioni meccaniche raggiungono il fegato e le traduce in un numero che indica lo stato di compromissione o meno dell’ organo . Essendo computerizzato offre risultati oggettivi che devono essere interpretati dall’ epatologo, tenendo in debita considerazione l’esame obiettivo e le indagini diagnostico-strumentali. In particolare , si crea un’onda di vibrazione che si propaga attraverso il fegato, consentendo di valutarne la rigidità; sono presi come unità di valutazione una  sezione cilindrica di circa 4 cm di lunghezza e 10 mm di diametro alla profondità di 2.5 cm sotto la superficie cutanea. Il risultato è altamente riproducibile e può essere ripetuto nel tempo; tale metodica ha il vantaggio di non procurare dolore, di essere veloce e non invasivo, come potrebbe invece essere la biopsia epatica, che presenta alcune limitazioni come l’errore di campionamento e la variabilità di interpretazione. Un tipico campione bioptico di 1.5 cm rappresenta 1/50.000 parti di fegato e talora esso è ancor meno rappresentativo in presenza di cirrosi. Grazie a modelli computerizzati è stato stimato che un campione bioptico di 2.5 cm dà una percentuale di errore del 25% che sale al 35% se il frustolo epatico è di 1.5 cm.Studi autoptici e laparoscopici di confronto indicano che la biopsia sottostima la cirrosi nel 10-30% dei casi, a seconda del tipo di ago utilizzato e delle dimensioni del frustolo prelevato.Il dispositivo medico – Fibroscan – misura la rigidità di una sezione cilindrica di tessuto epatico di 4 cm di lunghezza , di 1 cm di diametro e ad una profondità di 2.5 cm al di sotto della superficie cutanea. Queste dimensioni sono all’incirca 100 volte maggiori di un campione bioptico standard e dunque più rappresentative dell’intero parenchima, consentendo così di ridurre l’errore di campionamento.

     

    Fegato e grassi

     

    La steatosi epatica non alcolica (NAFLD – Non AlcholicFattyLiverDisease) consiste in un accumulo di grasso (trigliceridi) nelle cellule del fegato. Normalmente il grasso rappresenta meno del 5% del peso del fegato; quando questa percentuale è più alta si parla di steatosi. E’ considerata uno dei più comuni quadri morbosi del fegato dei paesi maggiormente sviluppati. La steatosi epatica(NAFLD) è caratterizzata dall’accumulo di grasso nel fegato all’interno delle cellule (epatociti),mentre la steatoepatite si caratterizza per la presenza, oltre ai depositi di grasso, di una reazione infiammatoria che può associarsi anche a necrosi epatocellulare (morte delle cellule del fegato).Se la steatoepatite persiste, i tentativi di riparazione del danno possono progressivamente portare alla fibrosi, la quale non è altro che la sostituzione delle cellule parenchimali (epatociti) con tessuto connettivo (cicatrici). Si parla di NASH (Non AlcoholicFattyLiverDisease) quando la steatoepatite non è alcol correlata, mentre AFLD rappresenta la forma alcol correlata. La Steatosi epatica non alcolica è presente nel 10- 25% della popolazione generale, quindi in media 1 italiano su 4-5 ne soffre; tali percentuali  aumentano in modo significativo nei pazienti obesi, fino a valori del 50-90%.L’entità di questo problema non è da sottovalutare non solo perché la percentuale di obesi nel nostro paese è significativa (20 % ca.) ma soprattutto perché si osserva negli anni recenti un trenddi significativo incremento.La formazione di steatosi è legata al ruolo che il fegato ha nel metabolismo dei grassi ed inparticolare dei trigliceridi. La steatosi si verifica quando la cellula epatica accumula trigliceridi

    inconseguenza di un’aumentata captazione di acidi grassi come accade in corso di diabete o in presenza di obesità, oppure per effetto di un aumento della sintesi endogena di acidi grassi come si verifica in corso di insulino resistenza. Un terzo meccanismo alla base dello sviluppo di steatosi è rappresentato da una ridotta eliminazionedei lipidi da parte del fegato come accade in corso di malnutrizione, by-pass digiuno-ileale e diabete. Inoltre, la steatosi epatica , in una percentuale variabile dal 8 al 20%, può evolvere verso processi infiammatori e/o necrotici (“steatoepatite non alcolica” o NASH da “non alcoholic steatohepatitis”) con eventuale fibrosi progressiva (nel 10-50% dei casi) del fegato. Le due situazioni vanno pertanto distinte, in quanto la steatosi “non infiammatoria” è reversibile con la correzione dei fattori che l’hanno indotta; la steatoepatite, per definizione, è complicata da uno stato infiammatorio , citonecrotico e talora fibrotico simile come quadro clinico ed anatomopatologico a quello dell’epatopatia alcolica e puòprogredire,talora, verso la cirrosi (in circa il 10% dei pazienti in dieci anni). I meccanismi all’originedel danno epatico in questa condizione sarebbero l’ alterazione del metabolismo degli acidi grassiindotta dall’insulina, l’ossidazione dei grassi o ancora l’anomala produzione di citochine, note molecolemediatrici dell’infiammazione. Esclusa l’origine alcolica nei non bevitori, la steatosi epatica è più frequentemente causata da: sovrappeso ed obesità, alto tasso di colesterolo e soprattutto di trigliceridi nel sangue, diabete ed altre malattie metaboliche, malattie virali (in particolare l’epatite C) e numerosi farmaci (es. estrogeni, corticosteroidi). Molti casi di steatosi che osserviamo nella pratica clinica quotidiana riconoscono, comunque, come causa o co-fattore un’alimentazione sbagliata. Il fegato, infatti, è una delle prime vittime dell’alimentazione scorretta, andando incontro alla steatosi a causa dei troppi grassi che l’organismo produce o che vengono introdotti con la dieta non bilanciata; il fegato, pertanto, non riuscendo a smaltirli e a trasformarli in energia, è costretto ad accumularli. L’alta prevalenza nella popolazione dei fattori di rischio sopra menzionati spiega come la steatosi epatica sia una patologia in aumento o comunque di osservazione sempre più frequente: l’alimentazione, infatti, tende sempre più a non essere adeguatamente bilanciata, in quanto si riducono i cibi salutari come verdura, legumi e frutta per privilegiare quelli ricchi di grassi, elaborati e superconditi. Abitudini alimentari, peraltro, spesso aggravate da uno stile di vita sedentario, cheimpedisce lo smaltimento delle sostanze energetiche introdotte con la dieta .La steatosi epatica non presenta sintomi o, comunque, non è associata a disturbi specifici, se non a volte un vago senso di dolore, “fastidio” o pesantezza al di sotto dell’arcata costale dx o all’emiaddome alto di destra; pertanto, molto frequentemente, il riscontro è casuale, in seguito ad esami del sangue eseguiti di routine o per altri motivi. La steatosi epatica si caratterizza, talora, per un modesto rialzo delle transaminasi (ALT e AST), espressione biochimica del danno epatico, spesso associato ad un aumento concomitante delle gammaGT. Il fegato può mostrarsi ingrandito alla palpazione; l’ecografia, esame semplice ed immediato, mostra un fegato “brillante”, facilitando così una rapida diagnosi. Nel caso di steatosi epatica , tali dati, associati ai fattori predisponentisopra descritti, sono già sufficienti per la diagnosi e per il conseguente approccio terapeutico (per esempio, in caso di steatosi secondaria a sovrappeso od obesità, il calo ponderale graduale tenderà a favorire la risoluzione della steatosi e la normalizzazione dei livelli di transaminasi). Nel sospetto che ci sia anche un’infiammazione e/o fibrosi (“steatoepatite non alcolica”), in assenza di altre cause di malattia epatica che la possano giustificare (es.  un’epatite cronica da virus C oppure un abuso alcolico, magari sottovalutato), per i motivi sopra citati di rischio  di progressione, si potrebbe, talora, ricorrere alla biopsia epatica. Questa servirà sia per la conferma diagnostica che per la valutazione prognostica (grado di infiammazione e di fibrosi) della malattia epatica.

    Terapia

     

    Per quanto abbiamo detto, non esiste una terapia specifica per curare la steatosi del fegato. Essendo, infatti, questa l’espressione di numerose malattie e, spesso del sovrappeso, la terapia deve essere rivolta alla causa. In particolare, le misure da adottare sono l’eliminazione dell’alcol, una corretta alimentazione (mista, non incentrata su grassi e carboidrati, ricca di frutta e verdura) che porti ad una riduzione del peso corporeo, integrata con l’attività fisica o sportiva, ove possibile. Nel caso di steatosi secondaria a diabete o ad altre patologie, la terapia sarà quella del diabete stesso o delle patologie primitive. Uno studio israeliano evidenzia come la perdita di peso, basata su una dieta di 25 kcal/kg di peso corporeo ideale/giorno per 6 mesi, dà una significativa riduzione della steatosi epatica (dal 60% al 30%).

    Consigli pratici:

     

    Ecco come si può tenere sotto controllo il “fegato grasso”:

     

    1. evitare gli alcolici e i grassi animali (burro e grasso della carne);

     

    1. ridurre l’apporto calorico nella dieta, fino a eliminare l’eventuale sovrappeso;

     

    1. prevenire qualsiasi rischio di virus-epatite : vaccinazione contro l’epatite B ed evitare contagio da conviventi malati o portatori-sani dell’epatite-C, eliminando l’uso promiscuo di rasoi e altri oggetti di toilette;
    2. attenzione ai farmaci, dei quali non si può mai prevedere la tolleranza in questi soggetti: meglio limitarsi ai farmaci abituali, di cui si conosca l’innocuità nel caso specifico,e in dose minima efficace soprattutto per gli antibiotici e per le statine;
    3. fare esercizio fisico ogni giorno (esempio 3-7 km a passo veloce);

     

    1. curare le malattie metaboliche associate, specie il diabete e le

     

     

    Le dislipidemie

     

    Con il termine dislipidemia o iperlipoproteinemia si intende l’alterazione della quantità di grassi o lipidi normalmente presenti nel sangue.Clinicamente un segno comune delle dislipidemie è la  presenza di depositi di grasso nel tessutosottocutaneo, chiamati xantomi, localizzati ai tendini, soprattutto a livello dei gomiti od in sede parapalpebrale(in questo caso vengono  chiamati xantelasmi). I grassi in eccesso sono prevalentementetrigliceridi.Esistono forme ereditarie che condizionano la manifestazione della malattia, indipendentementeda fattori esterni e forme più comuni, nelle quali la malattia si manifesta solo in concomitanza afattori esterni, come l’eccessiva assunzione di grassi dalla dieta, o la complicanza di una patologiametabolica (dislipidemie  secondarie). L’ipercolesterolemia, ad esempio, può essere il risultato di un ‘aumentata conversione delle lipoproteine VLDL in LDL oppure di un difetto nella rimozione di quest’ultime.Come regola generale si parla di iperlipoproteinemia se il colesterolo plasmatico è superiore a 250mg/dl e quando i trigliceridi sono superiori a 200 mg/dl. Informazioni più dettagliate sulle singole lipoproteine si ottengono mediante la tecnica dell’elettroforesi. Genericamente, si può dire che i livelli di LDL consigliabili devono essere compresi fra 130 e 160 mg/dl, mentre i livelli di HDL consigliabili devono essere superiori a 60 mg/dl. Valori di HDL inferiori a 35 mg/dl sono associati adaumentato rischio di aterosclerosi. La valutazione dei livelli anomali per lo sviluppo di aterosclerosiè strettamente correlata

    alla presenza di altri fattori di rischio. A scopo preventivo il colesterolo totale dovrebbe essere misurato in tutta la popolazione di età superiore ai 45 anni e ricontrollato periodicamente. I controlli devono avvenire più precocemente (20 anni) e frequentemente in presenza difamiliarità positiva per la dislipidemia.

    Classificazione delle dislipidemie

     

    Il famoso studio di Framingham, iniziato nel paese omonimo situato negli Stati Uniti , mise in luce i

    fattori di rischio, distinti fra sicuri e probabili, dell’insorgenza della malattia cardiovascolare.

     

    Fattori di rischio certi

     

    1. Età (uomini > 45 anni, donne > 55 anni)

     

    1. Sesso (l’uomo ha una maggiore probabilità di ammalarsi, anche se attualmente le differenze si stanno riducendo)
    2. Ipercolesterolemia

     

    1. Ipertensione arteriosa

     

    1. Fumo di sigarette

     

    1. Diabete mellito

     

    Fattori di rischio probabili

     

    1. Obesità

     

    1. Ipertrigliceridemia

     

    1. Scarsa attività fisica

     

    Successivamente fu dimostrata l’importanza delle HDL come fattore di protezione della parete vasale nonché furono individuati altri fattori di rischio, quali:

    • aumento dell’acido urico nel sangue

     

    • aumento delle LDL e del fibrinogeno

     

    • aumentata aggregazione e adesività piastrinica

     

    • storia familiare di malattia coronarica o di altra vasculopatia aterosclerotica

     

    Venne dimostrata l’esistenza di disordini genetici che determinano difetti di produzione o di funzionalità delle molecole responsabili del metabolismo dei grassi. Si tratta di una situazione morbosa denominata Dislipidemia Familiare: questa condizione è caratterizzata dalla presenza nel sangue di elevati livelli di una o più frazioni lipoproteiche e conseguentemente dall’elevato rischio di sviluppare precocemente malattie cardiovascolari. Le dislipidemie o iperlipoproteinemie, identificate secondo la classificazione di Frederickson, sono distinte sull’individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate:

     

     

     

    Classificazione di Frederickson

     

    • Iperlipoproteinemia di tipo I: aumento dei chilomicroni, cioè aumento dei trigliceridi provenienti dalla dieta
    • Iperlipoproteinemia di tipo II a: aumento delle LDL, quindi del colesterolo

     

    • Iperlipoproteinemia di tipo II b: aumento delle LDL e delle VLDL, quindi sia del colesterolo che dei trigliceridi
    • Iperlipidemia di tipo III: aumento del colesterolo e dei trigliceridi totali, non accompagnato dell’aumento di lipoproteine, per aumento di prodotti intermedi derivanti dalla scissione delle VLDL prima di formare le frazioni LDL
    • Iperlipoproteinemia di tipo IV: aumento delle VLDL e quindi dei trigliceridi, provenienti dal metabolismo dei carboidrati
    • Iperlipoprotidemia di tipo V: aumento dei chilomicroni e della VLDL, quindi dei trigliceridi provenienti dalla dieta e da quelli sintetizzati a partire dai carboidrati a livello del

    Le apolipoproteine rappresentano la parte proteica delle lipoproteine plasmatiche. Sono state riconosciute 13 apolipoproteine anche se le più importanti dal punto di vista diagnostico sono le APOA1 e le APO-B. Le APO-A sono il vettore proteico di HDL, le APO-B sono prevalenti nelle LDL e VLDL. Le apolipoproteine A1 e B ed in particolare il loro rapporto viene utilizzato nella predizione del rischio di patologie cardiovascolari: più basso è il rapporto, più alto è il rischio.

    Fegato e farmaci

     

    Il fegato svolge un ruolo centrale nel metabolismo della maggior parte dei farmaci che richiedono di solito una biotrasformazione per la loro attivazione farmacologica o per l’escrezione. In genere, il metabolismo avviene in 2 fasi. Le reazioni della fase I convertono il farmaco originario in un  metabolita mediante l’ossidazione, la riduzione o l’idrolisi. Le reazioni della fase II creano un prodottosecretorio polare accoppiando il farmaco o il metabolita a un substrato endogeno (p. es., glucuronide,solfato). L’ossidazione in fase I avviene principalmente attraverso il sistema delle mono- ossigenasiepatiche (funzioni miste di ossidazione), un complesso sistema enzimatico microsomiale  che ruotaintorno alla proteina dell’eme, il citocromo P-450. Questo sistema è controllato geneticamente edè molto sensibile all’induzione (stimolazione) o all’inibizione da parte di numerosi fattori (p. es.,farmaci, fumo, caffeina). Molti farmaci stimolano il loro stesso catabolismo attraverso l’induzione del P-450. Poiché l’effetto è di solito specifico, viene incrementata anche la trasformazione di altri farmaci con conseguenze potenzialmente importanti: p. es., un soggetto sottoposto contemporaneamente a terapia con anticoagulantiorali e con fenobarbitale può andare incontro a un’emorragia improvvisa se il secondo farmaco, che è un potente induttore enzimatico, viene sospeso. Anche l’etanolo si comporta come un farmaco induttore con il risultato della tolleranza che gli alcolisti mostrano nei confronti dei sedativi e di altri farmaci. Per contro, alcuni farmaci (p. es., la cimetidina, il chetoconazolo) inibiscono l’attività del P-450 diminuendo così il metabolismo epatico di altri farmaci. La biodisponibilità di un farmaco è controllata dalla capacità del fegato a rimuoverlo dalla circolazione. Ciò dipende sia dal flusso ematico epatico sia dall’efficienza degli epatociti a rimuovere il farmaco (tasso di estrazione). Se quest’ultimo è molto alto, la clearance del farmaco dipende principalmente dal flusso ematico del fegato (p. es., propranololo, lidocaina), mentre il flusso ha un’importanza relativamente modesta per i farmaci rimossi più lentamente (p. es., teofillina, warfarin,diazepam). Pertanto, per la maggior parte dei farmaci la rimozione è intermedia, poiché risente delle variazioni sia del flusso epatico che della capacità di estrazione.

    Fegato e cute

     

    E’ noto come la malattia di un organo possa coinvolgere in misura diversa la normale funzionalità di altri organi, al primo correlati per motivi anatomici e/o funzionali, compromettendone l’equilibrio biologico e metabolico. Anche il segno cutaneo è spesso l’epifenomeno di processi morbosi i cui meccanismi e le cui specifiche etiologie risiedono in un disturbo più profondo. Nello specifico, è evidente come nella storia clinica di diverse malattie epatiche, uno o più sintomi, legati alla compromissionefunzionale del fegato, possano esprimersi anche in maniera eclatante, a livello della pelle. Basti pensare, ad esempio, all’ittero, cioè alla colorazione gialla di mucose e cute, che insorge in corso di epatite virale e ne rappresenta spesso un sintomo precoce. è questo il motivo per cui spesso l’epatologo e il dermatologo si trovano a cooperare strettamente nella formulazione di una diagnosi, privilegiando quella visione olistica dei sintomi, riconosciuta come base essenziale per un corretto approccio al paziente, considerato nel suo insieme, come entità biologica inscindibile. Si ritiene che  tale visione del paziente epatologico possa condurre ad una diretta diagnosi attraverso la considerazione di tutti i sintomi presentati e dunque anche di quelli cutanei; questi possono rappresentarenon solo la manifestazione sintomatologia visibile della patologia epatica sottostante (come nel caso dell’ittero) ma anche la manifestazione di una complicanza della malattia stessa che coinvolge la cute, come nel caso, ad esempio, dell’emocromatosi o della crioglobulinemia. A volte, una sofferenza della cute può esprimere un effetto collaterale di un farmaco utilizzato in corso di epatopatia, come nel caso dell’uso degli interferoni a varia tipologia nelle epatopatie evolutive virali. Ed è anche vero il contrario e cioè l’istaurarsi di una patologia epatica (per esempio un rialzo delle transaminasi) dopo la somministrazione di un farmaco utilizzato per una patologia cutanea come può accadere, per esempio, con l’uso dei retinoidi per il trattamento dell’acne. Tra le varie manifestazioni cutanee, che possono essere riscontrate in corso di malattie epatiche,siconsiderano, a mò di esempio esemplificativo, l’ittero e il prurito. Si tratta di due sintomi assai frequenti nell’epatopatico e che esprimono l’accumulo negli strati cutanei superficiali, rispettivamente di bilirubina e di sali biliari, ambedue componenti essenziali della bile i quali, quando riversati patologicamentenel torrente ematico, si depositano nella cute determinandone uno stato di sofferenza sintomatica.L’epatopatia cronica da virus C torna esemplificativa nel caso di malattie cutanee di tipo iatrogeno.Il suo trattamento farmacologico si fonda oggi su due capisaldi rappresentati dall’attività antiviraledella ribavirina e dall’attività antivirale ed immunostimolante dell’interferone peghilato; proprio l’uso di quest’ultimo può scatenare l’insorgenza di svariate patologie cutanee dal lichen alla psoriasi; si osserva, altresì, che l’epatite cronica da virus C è in grado di determinare direttamente complicanze cutanee gravi come la necrosi cutanea da crioglobulinemia e vari tipi di mucosite. L’eziopatogenesi di patologie miste cutaneo – epatiche è in parte non nota ma la cui associazione è provata statisticamente come nel caso, per esempio, dell’associazione tra cute grassa e steatosi epatica. Infine è intuitivo il riscontro di sintomi di sofferenza epatica (aumento della bilirubina e/o delle transaminasi e/o della gamma GT, per esempio) in caso di terapie che utilizzano farmaci (antibiotici: rifampicina, macrolide, tetraciclina, paracetamolo etc) che esprimono la loro tossicità sui fisiologici emuntori di eliminazione e metabolizzazione come il rene e il fegato che diventano così organi bersaglio di possibili effetti collaterali.

     

     

    Fegato e cuore

     

    L’enzima gammaglutamiltransferasi (GGT) risulta essere implicato in pazienti con problemi cardiaci  ed epatici. Il dosaggio nel sangue dell’enzima GGT è un comune test di laboratorio utilizzato per verificare la presenza di malattie del fegato, abuso di alcol e farmaci. I ricercatori dell’istituto di fisiologia clinica (IFC) del CNE e dell’Università di Pisa hanno dimostrato che la GGT è presente nelle placche aterosclerotiche di arterie in pazienti con malattie coronariche e può indurre la formazione di radicali liberi dell’ossigeno, che facilitano la rottura della placca provocando la trombosi e l’occlusione del vaso. L’enzima GGT, a prescindere da malattie epatiche per abuso di alcol/farmaci e dai fattori di rischio come fumo, colesterolemia, ipertensione, diabete ed obesità, può influire sulla progressione della malattia aterosclerotica delle arterie e sull’incidenza di infarto miocardico e ictus (fonte: M. Edmin, ricercatore dell’Ifc-Cnr di Pisa).

    L’esito del progetto pisano ha evidenziato che vi è stato un incremento di 1,5 del rischio di malattie cardiovascolari nei soggetti con GGT elevata, rischio che sale a 2 nei soggetti con età inferiore a 60 anni confermando il relativo e potenziale rischio di exitus collegato a cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco e ictus cerebrale ischemico ed emorragico. A tale proposito, si menziona la complessainterazione tra malattia epatica e malattia cardiaca:

    1. Epatopatia come causa di malattia cardiaca:

     

    -Sovraccarico cronico di volume delle cavità cardiache

     

    -Ipertensione porto-polmonare ed ipertrofia/dilatazione del ventricolo destro

     

    -Allungamento del QTc da alterazioni metaboliche/elettrolitiche

     

    1. Malattia cardiaca come causa di epatopatia:

     

    -Tutte le cardiopatie con ipertensione atriale destra e “cirrosi cardiaca” (attenzione alla pericardite

    costrittiva!)

     

    1. Malattie epatiche e malattie cardiache con eziopatogenesi comune:

     

    -Cardiomiopatia alcolica

     

    -Miocardite virale

     

    -Emocromatosi

     

    -Glicogenosi

     

    -Amiloidosi

     

    -Vasculiti

     

    -Altro.

     

    La valutazione appropriata cardiologica nel paziente con epatopatia cronica evolutiva può contribuiread evitare errori diagnostici:

    1. La sopraelevazione dell’emidiaframma può simulare una

     

    1. Onde Q patologiche all’ECG (“pseudonecrosi”) in sede inferiore sono di frequente riscontro nel paziente con cirrosi epatica a causa dell’ascite e della sovraelevazione dell’emidiaframmadestro.
    2. Ascite e versamento pericardiaco possono causare una riduzione dei voltaggi del

     

    1. Un versamento pericardiaco (lieve-moderato) è frequente nel paziente cirrotico (ipoalbuminemia, espansione del volume circolante, ) e non esprime necessariamente una patologiadel pericardio.
    2. La cirrosi epatica di per sé è causa di circolo ipercinetico e quindi di sovraccarico di volume del cuore sinistro. Attenzione quindi alle false diagnosi di cardiopatia dilatativa, che va sospettata solo in presenza di un ventricolo dilatato con frazione di eiezione

     

     

     

    La calcolosi biliare

     

    La bile, elaborata dalle cellule epatiche in quantità variabili tra il mezzo litro ed il litro e mezzo al giorno,è una soluzione costituita per circa l’82% da acqua, per il 17% da sostanze grasse (colesterolo, acidi biliari, fosfolipidi) e per l’1% da numerose altre sostanze, come la bilirubina ed i Sali minerali, in particolare il calcio. Un’eccessiva concentrazione di alcune di queste sostanze è alla base della formazione di calcoli biliari: in particolare si possono formare calcoli colesterinici (per eccesso di colesterolo), calcoli pigmentari(per eccesso di bilirubina) o calcoli misti (per eccesso di entrambi).Tutti i tipi di calcoli citati possono contenere quantità variabili di calcio, che rende i calcoli più duri e più difficilmente scioglibili (calcoli radiopachi); la sede più frequente è la colecisti, ma qualsiasi tratto della via biliare può essere interessato da questa patologia. Nei paesi occidentali, i calcoli di colesterolo, puri o molto più spesso misti, rappresentano da soli circa l’80% di tutti i calcoli biliari; la loro frequenza è significativamente aumentata soprattutto in conseguenza del miglioramento del tenore di vita, con particolare riferimento alla dieta. Nel nostro paese, secondo i dati ISTAT del 2006, circa 800.000 donne e 340.000 uomini sono affetti da tale malattia; poiché si ritiene che solo circa 1/3 dei soggetti portatori di calcoli della colecisti è consapevole della propria malattia, si può ritenere che il numero totale di cittadini italiani affetti da calcolosi biliare si aggiri intorno i 2,5 milioni. Inoltre, ogni anno, almeno il 2% di questi soggetti viene sottoposto ad asportazione della colecisti. Numerosi fattori sono in grado di aumentare la probabilità di formare calcoli di colesterolo, quali:

    1. Condizioni predisponenti: la razza bianca, la familiarità (verosimilmenteper fattori genetici ed abitudini alimentari comuni), il sesso femminile ed il numero delle
    2. Condizioni patologiche: l’obesità, il diabete mellito e l’eccesso di

     

    1. Fattori alimentari: le diete eccessivamente ricche di calorie, di zuccheri e di alcuni grassi, l’abuso di bevande alcooliche, le diete povere di scorie vegetali, le diete dimagranti drastiche e la riduzione del numero dei normali pasti
    2. Farmaci: è possibile che alcune medicine, come farmaci in grado di ridurre i grassi nel sangue ed i preparati ad elevato contenuto estrogenico, favoriscano la formazione dei calcoli. Al contrario,va segnalato che i contraccettivi orali attualmente più usati (pillole a basso dosaggio estro progestinico- pillola “trifasica”) non sembrano in grado di favorire questa patologia. Tutti i fattori citati favoriscono la formazione di calcoli fondamentalmente con uno stesso meccanismo, provocando una bile definita

    “sovrassatura”, cioè contenente colesterolo in quantità superiore a quella che può essere mantenuta disciolta in acqua dagli acidi biliari. Da quanto esposto, risulta evidente che la prevenzione della calcolosi biliare si attua da un lato curando adeguatamente alcune malattie (diabete, ipertrigliceridemia, cirrosi alcoolica) e dall’altro adottando abitudini dietetiche adeguate in modo da evitare sia l’eccesso di peso corporeo sia un’alimentazione scorretta (pasti irregolari, eccessivamente ricchi di calorie e poveri di frutta e verdure fresche). Va, infine, ricordato che la calcolosi colesterinica non calcifica, in alcuni casi può essere trattata con terapia medica, basata sulla somministrazione di acidi biliari. Qualora, invece, i calcoli diano ripetuti episodi dolorosi con o senza ittero (coliche biliari) o complicanze (soprattutto di natura infettiva, infiammatoria o pancreatica) appare più indicata la terapia chirurgica. L’approccio alla litiasi della colecisti è determinato dallo sviluppo della chirurgia laparoscopica che garantisce un trattamento efficace . In rapporto alla colecistectomia convenzionale, la colecistectomia laparoscopica offre il grande vantaggio di ridurre il dolore postoperatorio, il periodo di convalescenza e di abolire l’ileo paralitico. Il rischio, talora, di lesioni alla via biliare principale è sostanzialmente sovrapponibile a quello presente con la tecnica convenzionale. L’intervento è effettuato in anestesia generale per poter far fronte alla possibilità di una conversione immediata in laparotomia, nei casi non sia possibile completare l’intervento per la presenza di aderenze o flogosi o situazioni anatomiche particolari che aumentino notevolmente il rischio di lesioni iatrogene della via biliare o dell’arteria epatica. I pazienti vengono dimessi mediamente entro 3 giorni dall’intervento. Il ritorno ad un’attività lavorativa regolare avviene entro 10 giorni dall’intervento. La tecnica laparoscopica riduce sostanzialmente i costi legati alla degenza ospedaliera ed al recupero fisico postoperatorio. Resta da sottolineare che i risultati clinici sono comunque influenzati dall’abilità e dall’esperienza del chirurgo che esegue l’intervento. La possibilità di convertire l’intervento da laparoscopico a laparotomico è intorno al 2-10% e non rappresenta un insuccesso della tecnica ma è il risultato della valutazione chirurgica intraoperatoria. La colecistectomia laparoscopica è più problematica in corso di colecistite acuta o in presenza di aderenze per interventi pregressi sull’addome superiore; queste condizioni, se non rappresentano delle controindicazioni assolute all’intervento, impongono una maggiore prudenza ed una particolare esperienza del chirurgo. Le uniche controindicazioni reali sono rappresentate dall’ipertensione portale, dalle fistole biliari, dal sospetto della carcinoma della colecisti, dalla presenza di colecisti “a porcellana”. La tecnica laparoscopica ha ormai assunto un ruolo preponderante nel trattamento della litiasi colecistica; è da considerarsi oggi l’intervento di prima scelta nella litiasi sintomatica non complicata.Sono stati proposte numerose alternative alla chirurgia per il trattamento della litiasi della colecisti. La dissoluzione farmacologica con acidi biliari è stata introdotta negli anni ‘80. Il farmaco di scelta è l’acido ursodesossicolico. L’indicazione migliore è rappresentata dai pazienti sintomatici con piccoli (<5 mm) calcoli di colesterolo mobili in una colecisti funzionante. Tale evenienza comprende circa il 15% dei pazienti portatori di litiasi biliare. La terapia ha una durata variabile fra i 6 ed i 12 mesi ed è necessario monitorare con cura i pazienti per verificarne l’efficacia. In una percentuale di pazienti variabile intorno al 70% la terapia è efficace, ma circa nella metà di questi pazienti i calcoli si ripresenteranno nell’arco di 5 anni. Non ci sono dati sufficienti che supportino una terapia di mantenimento a lunghissimo termine. La percentuale di successo della terapia farmacologica è maggiore e la recidiva dei calcoli è inferiore nei pazienti giovani, non obesi e con calcolo unico. Altre metodiche alternative sono ,di rado, rappresentate dalla litotrissia con onde d’urto e dalla litolisi per contatto. La colecistectomia laparotomica (l’intervento che viene eseguito con l’apertura dell’addome, con un taglio che segue il margine inferiore delle ultime costole a destra) è stata la  terapia di scelta per la rimozione dei calcoli della colecisti fino alla fine degli anni ‘90. L’intervento è sicuro con una mortalità operatoria trascurabile, intorno allo 0,05%. Complicanze maggiori sono scarsamente frequenti. L’intervento è da proporre oggi in prima istanza in pazienti con empiema della colecisti o in pazienti con precedenti interventi sull’addome superiore o quando esiste il sospetto di un

    cancro. La colecistectomia, effettuata attraverso una minilaparotomia di pochi centimetri, è stata proposta come la modifica della tecnica originaria con l’obiettivo di ridurre il dolore postoperatorio. I dati pubblicati si riferiscono solo a pazienti altamente selezionati per la facilità dell’accesso chirurgico. Tuttavia la tecnica non presenta alcun vantaggio rispetto alla colecistectomia effettuata per via laparoscopica e non ha incontrato tra i chirurghi un’ampia diffusione.

    Fonte: www.chirurgiadelfegato.it

     

    Tumori del fegato

     

    I tumori del fegato rappresentano un capitolo assai vasto delle malattie epatiche. Si dividono  in benigni e maligni. I tumori maligni sono distinti in primitivi (dalle cellule del fegato) e secondari (metastasi di tumori primitivi di altri organi).

    Tumori epatici benigni:

     

    • Angioma

     

    • Adenoma

     

    • Adenomatosi multipla

     

    • Iperplasia nodulare focale

     

    • Cisti sierosa semplice (o cisti biliare)

     

    Tumori epatici maligni primitivi:

     

    • Epatocarcinoma ( HCC )

     

    • Colangiocarcinoma
    • Angiosarcoma

     

    Tumori epatici secondari:

     

    • Metastasi da tumori del colon e del retto

     

    • Metastasi da tumori neuroendocrini

     

    • Metastasi da tumore della mammella

     

    Il tumore è rappresentato da cellule “atipiche / alterate” che si riproducono e crescono formando una massa anomala in continuo accrescimento. Per i tumori del fegato esistono forme benigne (che non diffondono agli altri organi) e maligne che, invece, hanno la potenzialità di diffondere anche agli altri organi. Le neoplasie del fegato possono derivare direttamente dall’organo ed in questo caso vengono definite “primitive” oppure pervenire al fegato come metastasi di lesioni che interessano altri organi ed essere quindi definite“secondarie”. Tra i tumori benigni il più frequente è l’emangioma, più rari l’adenoma e l’iperplasia nodulare focale (INF). Tra le forme maligne il tumore più frequente è l’epatocarcinoma (HCC), meno frequenti invece il colangiocarcinoma e l’angiosarcoma. Causa di metastasi epatiche possono essere i tumori del colon, della mammella, i tumori neuroendocrini, del rene o del polmone.

     

    Tumori benigni

     

    I tumori benigni del fegato sono abbastanza comuni, ma poiché in genere non danno alcun tipo di sintomatologia, nella maggior parte dei casi, vengono evidenziati casualmente con l’ecografia. Talvolta però possono essere diagnosticati per la presenza di dolore o epatomegalia, motivo per cui si effettua l’ecografia del fegato. Il più frequente tra questi tumori è l’angioma che rappresenta un’alterazione dei vasi sanguigni. Altre forme benigne sono l’adenoma e l’iperplasia nodulare focale, anche questi sono spesso riscontrati per caso. L’adenoma si sviluppa nelle cellule tipiche del fegato, gli epatociti mentre l’iperplasia nodulare focale verosimilmente deriva da una malformazione dei vasi all’interno del fegato che porta alla formazione di questi noduli.

     

     

    Epidemiologia

     

    L’ angioma è il tumore benigno più frequente grazie anche alla diffusione dell’esame ecografico addominale, nel quale viene spesso rilevato come reperto occasionale. Può essere congenito, interessa maggiormente il sesso femminile ed è in genere di piccoli dimensioni, inferiori a 4 cm di diametro anche se può raggiungere dimensioni notevoli.

    Sintomatologia

     

    Nella maggior parte dei casi, l’angioma è completamente asintomatico ma nei casi in cui è di grandi dimensioni può essere presente una sintomatologia sfumata e aspecifica come un senso di peso all’ipocondrio destro. Oltre al dolore può talora essere presente febbre, ittero e trombocitopenia (calo delle piastrine).

    Diagnosi

     

    L’ecografia generalmente è sufficiente per porre la diagnosi. Metodiche quali TC, RM, scintigrafia con emazie marcate, angiografia, vengono talora utilizzate per la conferma diagnostica in casi “atipici”.

    Trattamento

     

    L’angioma epatico non necessita di alcuna terapia. Il trattamento chirurgico è riservato ai pazienti con sintomi o con complicanze o in caso vi sia dubbio sulla diagnosi differenziale con neoplasie maligne. Questo tipo di lesione non ha il rischio di degenerare in forma maligna.

    Adenoma

     

    Epidemiologia e fattori di rischio

     

    E’ un tumore benigno raro che colpisce prevalentemente le donne tra i 15 e i 50 anni. Sono lesioni generalmente uniche, ma nel 10 – 20% dei casi si possono ritrovare anche 2 o 3 noduli. Quando gli adenomi sono più di 10 si parla di adenomatosi epatica. L’insorgenza della neoplasia è stata correlata all’uso di contraccettivi orali (pillola) soprattutto quelli ad alte dosi. L’assunzione per un periodo superiore ai 5 anni moltiplica il rischio di più di 20 volte. Altri fattori che possono aumentare il rischio di sviluppo di un adenoma nel fegato sono l’assunzione prolungata di steroidi anabolizzanti.

    Sintomatologia

     

    Nel 50% dei pazienti con adenoma i sintomi sono assenti. In caso di emorragia intratumorale si rilevano i sintomi aspecifici costituiti da febbre, dolore, la sensazione di peso all’addome e disturbi della digestione. In rari casi questo tumore può implodere, per cui i sintomi possono essere rappresentati dal dolore urente al fianco destro sino ad un quadro di addome acuto per la rottura di vasi sanguigni nell’addome. Questo quadro può costituire una vera e propria emergenza.

    Diagnosi

     

    Si ricorre all’ecografia, talora alla TAC e alla RMN. Talvolta però si effettua la biopsia della lesione per i casi di diagnosi differenziale.

     

     

     

     

    Trattamento

     

    E’ necessario rimuovere la causa che ha determinato la formazione del tumore e in qualche caso la sospensione della “pillola” può portare alla regressione dell’adenoma. Il rischio potenziale, però, di questa neoplasia, oltre alla rottura, è una possibile evoluzione in forma maligna  anche se rarissima. Per questi motivi in caso di adenoma è indicato il trattamento chirurgico (resenzione)anche in assenza di sintomi. Nelle forme di adenomatosi complicate può anche essere indicato il trapianto di fegato.

     

    Tumori maligni primitivi

     

    I tumori maligni epatici possono originare dalle varie strutture che compongono il fegato come gli epatociti (cellule del fegato) oppure i colangioli (cellule della via biliare). La forma più comune è il

    carcinoma epatocellulare -HCC che nel caso specifico origina dagli epatociti. Più rare le forme di tumore che originano dalle vie biliari come il colangiocarcinoma che spesso si associa in pazienti con un’infiammazione cronica delle vie biliari. L’Italia rappresenta un paese a medio rischio per lo sviluppo del tumore del fegato in relazione alla diffusione dei principali fattori di rischio come le infezioni da virus dell’epatite B e C o l’abuso di alcol. L’età media di presentazione del tumore è compresa tra 60 e gli 80 anni, con una maggior prevalenza dei maschi rispetto alle donne.

    Epatocarcinoma – HCC

     

    La sua evoluzione inizia da un lieve danno cronico del fegato, che può arrivare fino alla cirrosi nodulare, di tipo dapprima iperplastico (proliferazione e aumento delle cellule senza che queste cambino aspetto) e successivamente di tipo displastico ( cellule atipiche ma non maligne) fino alla progressione ad epatocarcinoma ( cellule maligne) con diversi gradi di differenziazione (da ben differenziato G1 fino alle forme indifferenziate , più aggressive).

     

     

    Epidemiologia

     

    L’epatocarcinoma è il più frequente tumore di origine epatica. Tra tutti i tumori è il quinto per frequenza nei maschi e l’ottavo nelle donne. L’incidenza (numero di individui che vengono colpiti dalla malattia) annuale nel mondo è stimata attorno a 500.000 – 1.000.000 di casi con ampia variabilità a seconda dell’area geografica. La variabilità geografica, con cui si presenta l’HCC, è legata prevalentemente ai fattori di rischio, tra questi i più rilevanti sono rappresentati dalle infezioni da virus B e C molto diffuse in aree sottosviluppate del mondo. L’Italia rappresenta un’area a rischio intermedio: la fascia d’età più colpita è compresa tra i 60 e gli 80 anni e il sesso maschile è più colpito rispetto alle donne .

    Fattori di rischio

     

    La cirrosi epatica rappresenta il fattore di rischio più importante per lo sviluppo del tumore; la maggior parte dei casi di neoplasia si presenta su un fegato cirrotico (80-90%). Le condizioni, che portano più frequentemente alla cirrosi, sono le infezioni da HBV e HCV oltre all’abuso di alcol.

    La rivista Hepatology (2012) sostiene la tesi di un antagonismo tra selenio e perossidi lipidici nell’espressione dei markers tumorali e nella crescita dell’HCC : “ ridotti livelli di selenio – dicono gli AA – portano ad un accumulo di perossidi lipidici e ciò causa il potenziamento di meccanismi che comportano la crescita dei carcinoma epatocellulari ( HCC)” .

    Sintomatologia

     

    Spesso i pazienti con epatocarcinoma sono inconsapevoli della sua presenza finché il tumore non ha raggiunto uno stadio avanzato.Il disturbo più comune è un dolore all’ ipocondrio destro. Solitamente si tratta di dolenzia continua che si associa a perdita di peso e stanchezza. L’ittero sclero – cutaneo (il colore giallo di cute e di mucose) si presenta raramente come evento iniziale; il dolore alle ossa è generalmente presente solo in pazienti con metastasi in tale sede , mentre la tosse e i segni respiratori delle basse vie si presentano nei casi di metastasi al polmone.

    Indagini correlate

     

    Attualmente nella pratica clinica, l’unico esame di laboratorio che viene utilizzato per lo screening (monitoraggio dei soggetti a rischio) è l’alfafetoproteina. E’ una proteina che si trova normalmente nel feto a concentrazioni elevate e successivamente nell’arco della vita in quantità non rilevanti, eccetto durante la gravidanza. La ricomparsa di elevati tassi è un dato da prendere in considerazione nell’epatocarcinoma.

     

     

    Le tecniche di immagine

     

    Le tecniche strumentali utilizzate sono l’ecografia, la RMN e la TAC.

     

    Terapia chirurgica

     

    Resezione epatica: ogni paziente con HCC deve essere in prima istanza valutato per un trattamento chirurgico di resezione (asportazione di parte del fegato in cui è localizzato il nodulo). In genere è possibile praticarla in pazienti portatori di cirrosi epatica complicata in discreto compenso funzionale di età inferiore ai 65 anni (criterio non assoluto) con nodulo singolo inferiore ai 5 cm o con due noduli

    contigui in posizione chirurgicamente aggredibile.Costituiscono controindicazioni, per questa tipologia di procedura chirurgica, la presenza di metastasi e la trombosi portale.

    Trapianto: rappresenta la terapia elettiva per i pazienti affetti da HCC non resecabile o in caso di HCC sviluppatosi su cirrosi, permettendo oltre che il trattamento radicale della massa neoplastica anche la rimozione del più grave fattore di rischio rappresentato dalla cirrosi epatica. I criteri di selezione dei pazienti con epatocarcinoma per il trapianto di fegato sono molto selettivi: al momento attuale si raccomanda, a livello nazionale, di attenersi ai Criteri di Milano.

    CRITERI di MILANO per il TRAPIANTO

     

    • singolo HCC <5 cm o fino a tre noduli con dimensioni <3 cm per ciascun nodulo;

     

    • assenza di metastasi al di fuori del fegato;

     

    • assenza di invasione

     

    Metodiche loco-regionali

     

    Questi trattamenti vengono generalmente eseguiti sotto guida ecografica. Le tecniche maggiormente utilizzate sono la termoablazione mediante radiofrequenza e l’alcolizzazione: entrambe le tecniche utilizzano un ago, che entra attraverso la cute nel nodulo e lo “brucia”. Queste terapie non sono possibili in tumori diffusi a tutto il fegato e sono controindicate in caso di ascite massiva, di gravi  difetti della coagulazione e di ittero sclero – cutaneo.

    Altre possibili metodiche possono essere la Chemio-embolizzazione trans-arteriosa: questa tecnica è considerata un trattamento palliativo di epatocarcinomi e di metastasi da melanoma o da carcinoide e la Tace che consiste nell’iniettare un farmaco chemioterapico direttamente nell’arteria del fegato che porta il sangue al tumore, entrando tramite l’arteria femorale.

    Terapia medica

     

    Il Sorafenib (Nexavar®) ad oggi è l’unica terapia sistemica approvata che ha dimostrato efficacia nel trattamento dell’epatocarcinoma in due studi clinici di fase 3 randomizzati verso placebo, cioè il gruppo di pazienti che non ha assunto il farmaco. Questi studi, condotti in pazienti con epatocarcinoma in stadio avanzato, hanno dimostrato un risultato statisticamente significativo rispetto al placebo per quanto riguarda la sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da progressioni mediane.

    Fonti:

     

    1. Sherman M. Surveillance for hepatocellular carcinoma and early diagnosis.Clin Liver Dis. 2007 Nov; 11(4):817-37 .
    2. Sangro B. [Diagnosis of small hepatocellular carcinoma] GastroenterolHepatol. 2007 Oct; 30(8):498- 505.

    3.Hepatology,2012;55(4):1112-21 .

     

     

     

     

     

    Colangiocarcinoma

     

    E’ un tumore che origina dalle cellule delle vie biliari nel fegato, ossia i dotti che trasportano la bile prodotta dal fegato. E’ una neoplasia sicuramente più rara rispetto all’epatocarcinoma.

    Sintomatologia

     

    Il disturbo più frequente che può presentarsi è la comparsa dell’ittero sclero – cutaneo, accompagnato da un colorito più scuro delle urine (ipercromia urinaria) e più chiaro delle feci (ipocolia fecale). Sono presenti il prurito ed i disturbi generali come la stanchezza, la perdita di peso e la mancanza di appetito. In un terzo dei pazienti è presente un’infezione della bile (colangite) con dolore all’ipocondrio destro e febbre alta.

    Diagnosi

     

    Gli esami bioumorali alterati sono gli indici di colestasi (bilirubina, gamma-GT e fosfatasi alcalina). Meno frequente è l’aumento delle transaminasi. Il marcatore tumorale, che viene maggiormente utilizzato, è il Ca 19-9. L’ecografia addominale è il primo esame strumentale da effettuare ed in una seconda fase si ricorre alla TAC e alla Colangio-RMN che permettono una dettagliata valutazione delle vie biliari. In base alla sede d’origine, i tumori della via biliare si dividono in:

    1. tumori di Klatskin (nascono all’ilo del fegato, proprio all’uscita delle vie biliari dal fegato);

     

    1. tumori intraepatici (nascono dalla via biliare all’interno del fegato);

     

    1. tumori extraepatici (nascono dalla via biliare al di fuori del fegato).

     

     

    Terapia

     

    Questi tumori danno metastasi ai linfonodi molto frequentemente e più tardivamente alle ossa, ai polmoni e alle ghiandole surrenali. Purtroppo la chirurgia radicale con la resezione è possibile solo nel 15-20% dei pazienti; il trapianto è effettuato raramente a causa delle metastasi precoci.

    Tumori maligni secondari

     

    Le metastasi epatiche sono tumori che originano da organi al di fuori del fegato e che si diffondono in questa sede. Le cellule tumorali dell’organo di origine migrano tramite la via ematica raggiungendo il fegato per poi determinare l’impianto delle cellule neoplastiche che si riproducono fino alla formazione di noduli. Al fegato generalmente confluiscono metastasi da tumori del polmone, della mammella, del colon, del pancreas e dello stomaco.

    Ad esempio, un tumore del colon può dare metastasi al fegato poiché il sangue che fluisce dall’intestino passa attraverso il fegato tramite il sistema venoso portale determinando la migrazione di cellule tumorali.

    Sintomatologia

     

    Talora le metastasi possono essere del tutto asintomatiche. Spesso la presenza di metastasi viene rilevata in corso di accertamenti che il paziente portatore di tumore effettua per valutare l’estensione della malattia al momento della diagnosi o nel periodo di controllo che segue durante e/o dopo le terapie chemio/radioterapiche. Altri disturbi sono il senso di peso, il dolore all’ipocondrio dx, l’epatomegalia, i disturbi aspecifici come la stanchezza, la perdita di peso e di appetito e la febbricola continua.

    Diagnosi

     

    La diagnosi è effettuata nella maggior parte dei casi con un’ecografia dell’addome ed una TAC. Nei casi dubbi, si può procedere con la biopsia della massa del fegato, che è utile per quei pazienti in cui vengono riscontrati dei noduli epatici e non si riesce ad identificare la sede di origine del tumore primitivo.

    Dal punto di vista degli esami di laboratorio esistono, per alcuni tumori, dei marcatori del sangue che si possono alterare, come ad esempio, il CEA (antigene carcino – embrionario) per i tumori del colon- retto o il CA15-3 per i tumori della mammella.

    Terapia Chirurgia

     

    La terapia varia a seconda di una serie di variabili come ad esempio il numero di lesioni del fegato e la loro localizzazione, il tipo di tumore primitivo e lo stato generale del paziente. La terapia curativa, per eccellenza, è la chirurgia che rappresenta la procedura di prima scelta, ma non sempre è possibile. Il trattamento chirurgico si rivela particolarmente utile soprattutto per i tumori del colon-retto e per i tumori neuroendocrini. In casi molto rari è stato effettuato il trapianto di fegato limitatamente a metastasi da tumore neuroendocrino, non proponibile nelle altre forme tumorali.

    Chemioterapia

     

    I tipi di chemioterapia utilizzabili in questi casi sono molteplici, ma fondamentalmente la scelta del farmaco da utilizzare e lo schema di terapia dipende dalle caratteristiche del tumore di origine. Sono

    in corso studi per valutare il ruolo e l’efficacia della chemioterapia loco-regionale (con infusione diretta del farmaco nell’arteria epatica, che porta il sangue arterioso al fegato, tramite un catetere che penetra da un vaso dell’inguine) associata a quella sistemica.

    Altre tecniche

    La radiofrequenza e l’alcolizzazione percutanea (terapie loco-regionali) hanno un possibile ruolo in questi noduli, ma tuttavia ancora marginale. La radioterapia, in qualche caso sporadico, ha determinato un miglioramento della sintomatologia dolorosa senza comportare sostanziali benefici.

    Norme generali di comportamento

     

    Le malattie di fegato richiedono da parte del paziente e dei suoi familiari norme di comportamento diverso a seconda del grado e delle caratteristiche della malattia. In merito all’epatite virale acuta il paziente deve essere isolato: in pratica necessita di ricovero qualora le condizioni abitative non permettono un isolamento efficace (es: bagno personale, stanza separata, ecc.) o quando le condizioni cliniche lo richiedono.

    Per tutto il decorso della malattia si raccomanda di osservare il riposo: è opportuno essere regolari nell’alimentazione, cioè rispettare gli orari dei pasti, seguendo una dieta varia, ipercalorica, eliminando ovviamente l’alcool e possibilmente i grassi animali. Ai pazienti affetti da malattie croniche di fegato in fase di buon compenso funzionale è consigliabile un regime di vita regolare. I pazienti epatopatici in fase di scompenso (ascite-encefalopatia) sono tassativamente soggetti ad una serie di limitazioni nel loro regime di vita: il riposo è essenziale mentre la dieta, che è un cardine fondamentale nella terapia

    di questi pazienti, deve essere personalizzata tenendo in debita considerazione la presenza di complicazioni. A domicilio il paziente deve essere assistito dal medico di base e / o dal medico specialista con la stretta collaborazione dei familiari, preventivamente edotti dell’evoluzione della malattia. Nel caso le condizioni del paziente non permettano il trattamento a domicilio o non vi sia un adeguato supporto familiare, è giustificata per tempi ragionevoli l’ospedalizzazione. Particolari problemi pone il malato di fegato su base etilica (etilista cronico) che se da un lato trova nell’ambito dei familiari l’aiuto maggiore nell’affrontare la propria dipendenza dall’alcool dall’altro necessita di un valido supporto psicologico che deve essere praticato da personale sanitario specializzato .

    Fonti:

     

    1). EpaC – Associazione Onlus .2). Fondazione FADE;3). Fegato.com .4). Farmaci.net.5). molecularlab.it 6). Liu H, Song D, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy, GastroenterolClinBiol 2002; 26: 842-7.

    • News – ISPLAD – International-Italian Society of Plastic-Aesthetic and Oncologic

     

    • Ministero delle politiche agricole e forestali, Istituto nazionale di ricerca per la ricerca e la Linee guida per una sana alimentazione italiana. Revisione 2003;(7):56-67.
    • Scafato E., Ghirini S., Russo R.. I consumi alcolici in Italia: analisi e proposte. Istituto Superiore di Sanità.
    • Gargiulo L., Bologna E., Adamo D.. L’uso e l’abuso di alcol in Italia. Statistiche in breve.

     

    ISTAT 2006.

     

    • Società Italiana di Alcologia, Istituto Superiore di Sanità Osservatorio Nazionale

     

    • amarcord.info.13). Centro di Epatologia Ospedale Niguarda Ca’ Granda – Milano.

     

    14). chirurgiadelfegato.it; 2010.15). liverfoundation.org; 2010.16). Fondazione Italiana Fegato – Onlus – 2010 .

     

    Salerno lì 12.11.2012